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一 、前言

 

世界衛(wèi)生組織（WHO，1979 年）和國際疼痛研究協(xié)會（IASP，1986 年）定義疼痛為：組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)^[1]。1995年，美國疼痛學(xué)會主席 James Campell 提出將疼痛列為“第五大生命體征”。

 

疼痛是骨科醫(yī)生面臨的常見臨床問題。如果不在初始階段對疼痛進(jìn)行***控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。慢性疼痛不僅是患者的一種痛苦感覺體驗(yàn)，而且會嚴(yán)重影響患者的軀體和社會功能，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，使患者無法參與正常的生活和社交活動。近年來，隨著生活水平的改善和對疼痛認(rèn)識的提高，人們對鎮(zhèn)痛的需求也日益增加。因此，在明確病因、積極治療原發(fā)骨科疾病的基礎(chǔ)上，盡早鎮(zhèn)痛是醫(yī)生亟待解決的問題。本建議所涉及的疼痛處理僅指對非惡性、腫瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術(shù)期疼痛的處理，不涉及對其原發(fā)疾病的診斷和處理。

 

本文僅為學(xué)術(shù)性建議，具體實(shí)施時(shí)仍需根據(jù)患者以及具體的醫(yī)療情況而定。

 

二 、疼痛的分類

 

根據(jù)疼痛持續(xù)的時(shí)間和性質(zhì)，可分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指新近產(chǎn)生并可能短期存在 (3 個月以內(nèi)) 的疼痛^[2，3]，持續(xù) 3 個月以上的疼痛即為慢性疼痛 [4]。

 

根據(jù)病理學(xué)機(jī)制，疼痛可分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛或包含兩者的混合性疼痛。傷害感受性疼痛是指傷害感受器受到有害刺激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征稱之為神經(jīng)病理性疼痛。

 

三 、疼痛的判定及評估

 

在疼痛診斷與評估過程中，應(yīng)通過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查及輔助檢查，確認(rèn)患者是否存在以下情況：(1)需要緊急評估處理的嚴(yán)重情況，如腫瘤、感染、骨折及神經(jīng)損傷等； (2) 影響康復(fù)的精神和職業(yè)因素，包括：對疼痛的態(tài)度、情感、職業(yè)特點(diǎn)等。對于上述臨床、精神和職業(yè)因素需要同時(shí)進(jìn)行干預(yù)處理。

 

四 、疼痛的處理目的及原則

 

(一) 疼痛的處理目的：(1) 解除或緩解疼痛；(2) 改善功能；(3) 減少藥物的不良反應(yīng)；(4) 提高生活質(zhì)量，包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善。

 

(二) 疼痛的處理原則：應(yīng)包括五方面。

 

1. 重視健康宣教：疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要重視對患者進(jìn)行健康教育，并與其溝通，以得到患者的配合，達(dá)到理想的疼痛治療***。

 

2. 選擇合理評估：對急性疼痛而言，疼痛評估方法宜簡單。如需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法。

 

3. 盡早治療疼痛：疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難。 因此，早期治療疼痛十分必要。對術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛 (preemptive analgesia)，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。

 

4.提倡多模式鎮(zhèn)痛：將作用機(jī)制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時(shí)可以提高對藥物的耐受性，加快起效時(shí)間和延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。目前，常用模式為弱阿片類藥物與對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥 (NSAIDs) 等的聯(lián)合使用，以及NSAIDs和阿片類藥物或局麻藥聯(lián)合用于神經(jīng)阻滯。但應(yīng)注意避免重復(fù)使用同類藥物。

 

5. 注重個體化鎮(zhèn)痛：不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個體差異，因此鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異，不可機(jī)械地套用固定的藥物方案。個體化鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到***的鎮(zhèn)痛***。

 

五、骨科疼痛處理的常用方法：

 

(一) 非藥物治療：包括患者教育、物理治療（冷敷、熱敷、 針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法）、分散注意力、放松療法及自我行為療法等。非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療***及注意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法。

 

(二) 藥物治療：在使用任何一種藥物之前，請參閱其使用說明書。

 

1. 局部外用藥物：各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑辣椒堿等。局部外用藥物可以***緩解肌筋膜炎、肌附著點(diǎn)炎、腔鞘炎和表淺部位的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病引起的疼痛。

 

2. 全身用藥：(1) 對乙酰氨基酚^[5]，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用，日劑量不超過 4000 mg 時(shí)不良反應(yīng)小，過量可引起肝損害，主要用于輕、中度疼痛。 (2)NSAIDs^[6]，可分為傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療。目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等。

 

選用NSAIDs 時(shí)需參閱藥物說明書并評估 NSAIDs的危險(xiǎn)因素 (表 1)。如患者發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，使用非選擇性NSAIDs時(shí)加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇(misoprostol) 等胃腸道保護(hù)劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。應(yīng)用NSAIDs時(shí)，對于心血管疾病高危患者，應(yīng)權(quán)衡療效和***性因素。

應(yīng)注意避免同時(shí)使用兩種或兩種以上NSAIDs。老年人宜選用肝、腎、胃腸道***性記錄好的 NSAIDs 藥物。

 

3. 阿片類鎮(zhèn)痛藥^[7]：主要通過作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，包括可待因、曲馬多、羥考酮、嗎啡、芬太尼等。阿片類鎮(zhèn)痛藥最常見的不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、 便秘、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等。阿片類鎮(zhèn)痛藥用于治療慢性疼痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測患者疼痛程度，以調(diào)整其劑量，避免藥物依賴。

 

4. 復(fù)方鎮(zhèn)痛藥^[8，9]：由兩個或多個不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達(dá)到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。目前，常用的復(fù)方鎮(zhèn)痛藥有對乙酰氨基酚加曲馬多^[10] 等。在復(fù)方制劑中，對乙酰氨基酚日劑量不超過 2000 mg 。

 

5.封閉療法：是將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關(guān)節(jié)、筋膜等。臨床應(yīng)用類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥反應(yīng)，減輕致病因子對機(jī)體的損害。常用皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等。應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等。

 

6. 輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。

 

六 、骨骼肌肉疼痛處理流程

 

 

骨骼肌肉疼痛處理流程^[11-13](圖 1) 主要包括：(1) 評估病史、體格檢查等；(2) 制定疼痛處理方案；(3) 分析疼痛、鎮(zhèn)痛 ***和藥物不良反應(yīng)；(4) 必要時(shí)修改疼痛處理方案；(5) 健康宣教及反復(fù)評估。

七 、骨科圍手術(shù)期疼痛處理

 

骨科圍手術(shù)期疼痛包括原發(fā)疾病和手術(shù)操作引起的疼痛，或兩者兼而有之。

 

(一) 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的：(1) 減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量；(2) 提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價(jià)；(3) 使患者更早地開展康復(fù)訓(xùn)練；(4) 降低術(shù)后并發(fā)癥。

 

 

(二) 骨科圍手術(shù)期疼痛處理：***的圍手術(shù)期疼痛處理 [14-19](圖 2) 應(yīng)包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個階段，術(shù)中鎮(zhèn)痛由麻醉科醫(yī)生承擔(dān)，在本建議中不再贅述。

1. 術(shù)前鎮(zhèn)痛：部分患者由于原發(fā)疾病需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療，考慮到藥物對出血的影響（如阿司匹林），應(yīng)換用其他藥物或停止使用。

 

 

2. 術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后疼痛強(qiáng)度高，炎癥反應(yīng)重；不同手術(shù)的疼痛強(qiáng)度及疼痛持續(xù)時(shí)間有較大差異，與手術(shù)部位及手術(shù)類型相關(guān) (表2)。術(shù)后即可進(jìn)食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后禁食者可選擇靜脈點(diǎn)滴等其他給藥方式。

八 、常見疼痛強(qiáng)度評估方法

 

 

(一) 數(shù)字評價(jià)量表 (numerical ratings cale，NRS)^[20]：用 0-10 代表不同程度的疼痛：0 為無痛，1-3 為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠），4-6為中度疼痛，7-9為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10 為劇痛 (圖3)。應(yīng)該詢問患者疼痛的嚴(yán)重程度，作出標(biāo)記，或者讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。此方法目前在臨床上較為通用。

(二) 語言評價(jià)量表 (verbalde scriptions cales，VDS)^[21]：可 分為四級。

 0級 ：無疼痛。

Ⅰ級 (輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

Ⅱ級 (中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾。

Ⅲ級 (重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。

 

 

(三) 視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS)^[21]：在紙上劃一條長線或使用測量尺 (長為 10 cm)，一端代表無痛，另 一端代表劇痛 (圖 4)。讓患者在紙上或尺上最能反應(yīng)自己疼痛程度的位置劃“X"。評估者根據(jù)患者劃“X”的位置估計(jì)患者的疼痛程度。

疼痛的評估不但在患者靜息時(shí)進(jìn)行，對使用鎮(zhèn)痛藥物的患者還應(yīng)在運(yùn)動時(shí)進(jìn)行，只有運(yùn)動時(shí)疼痛明顯減輕，才更有利于患者的功能鍛煉和防止并發(fā)癥。VAS 雖在臨床廣泛使用，但仍存在缺點(diǎn)：(1) 不能用于精神錯亂或服用鎮(zhèn)靜劑的患者；(2) 適用于視覺和運(yùn)動功能基本正常的患者；(3)需要由患者估計(jì)，醫(yī)生或護(hù)士測定；(4) 如果照相復(fù)制長度出現(xiàn)變化，則比較原件和復(fù)制品測量距離時(shí)有困難。

 

 

(四) 面部疼痛表情量表 (FPS-R)^[22，23]： FPS 較為客觀且方便，是在模擬法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，使用從快樂到悲傷及哭泣的 6 個不同表現(xiàn)的面容 (圖 5)，簡單易懂，適用面相對較廣，即使不能完全用語言表達(dá)清楚的幼兒也可供臨床參考。
(五)McGill 調(diào)查問卷 (MPQ)^[24]：MPQ主要目的在于評價(jià)疼痛的性質(zhì)，它包括一個身體圖像指示疼痛的位置，有78個用來描述各種疼痛的形容詞匯，以強(qiáng)度遞增的方式排列，分別為感覺類、情感類、評價(jià)類和非特異類。此為一種多因素疼痛調(diào)查評分方法，它的設(shè)計(jì)較為精密，重點(diǎn)觀察疼痛性質(zhì)、特點(diǎn)、強(qiáng)度、伴隨狀態(tài)和疼痛治療后患者所經(jīng)歷的各種復(fù)合因素及其相互關(guān)系，主要用于臨床研究。